ADA Paratransit Recertification Application – Spanish

Nombre*
Nombre Apellido
Fecha De Nacimiento*
Month
Day
Year
Genero*
- Hombre
- Mujer
Dirección*
Street Address Address Line 2 City State ZIP Code
Nombre de Complejo (si hay uno)
Si su residencia está en una comunidad cerrada, favor de proveer el código:
Dirección Postal: (Si es diferente a la anterior)
Street Address Address Line 2 City State ZIP Code
Email
Teléfono (día):*
Celular
La Mejor Manera de Contactarlo/a*
- Porfavor solamente via email
- Porfavor solamente via correo postal
- No quiero recibir correro de cualquier formato
Como se entero de Easy Lift?*
Contacto de Emergencia
Favor de dar el nombre de un amigo o familiar local por cualquier emergencia.
Nombre*
Nombre Apellido
Relacion*
Email
Teléfono (día):*
Celular:

Sección 2 - Informacion Sobre Sus Habilidades Funcionales
Favor de contestar las siguientes preguntas con detalle – sus respuestas específicas sobre las preguntas nos ayudaran en determinar su elegibilidad.
Sin la ayuda de alguien más, usted puede….
1. ¿Pedir y entender instrucciones escritas o verbales?*
2. ¿Puede cruzar la calle?*
3. ¿Puede permanecer parado por 15 minutos si no hay un lugar en donde sentarse?*
4. ¿Puede subir y bajar de la banqueta?*
5. ¿Usted sabe regresar a la parada de autobús si alguien le ensena donde esta una o dos veces?*
6. ¿Puede subir y bajar tres (3) escalones si hay un pasamanos?*
7. ¿Puede subir y bajar un tramo de escalones si hay un pasamanos?*
8. ¿Si hay un pasamanos presente, puede usted mantenerse parado en un autobús que está en movimiento?*
9. ¿Si el viaje requiere cambios de autobús, sabría usted donde bajarse y tomar el siguiente autobús?*
10. ¿Hay paredes, barreras u obstáculos que bloquean el camino a la parada más cercana?*
11. ¿Bajo las mejores condiciones, cual es lo más lejos que usted puede caminar (con su aparato de movilidad) sin la ayuda de otros?*
- Menos de 1 cuadra
- 1 cuadra
- 2 cuadras (1/4 milla)
- 4 cuadras (1/2 milla)
- 6 cuadras (3/4 milla)
- Mas de 6 cuadras
- Yo no puedo caminar a fuera, nunca
12. ¿Hay alguna otra cosa que gustaría agregar sobre su condición de salud para nosotros poder entender mejor?

Sección 3- CERTIFICACION DEL APLICANTE
- Yo, certifico que, de acuerdo a mi mejor conocimiento, la información dada en esta aplicación es correcta.
- Yo entiendo que esta aplicación va ser devuelta si no está completa.
- Yo entiendo que los resultados del repaso de mi aplicación serán basados en mi habilidad de usar la transportación publica y puede requerir información adicional mía, como un teléfono o entrevista personal o una consulta adicional con mi medico u otro profesional.
- Yo estoy de acuerdo en notificar a Easy Lift Transportation, Inc. si ya no voy a necesitar el servicio ADA paratransito.
- Entiendo aún más que mi aprobación de elegibilidad para ADA Paratransito puede ser revalorada o revocada en cualquier momento, si la elegibilidad fue otorgada basada con información que ha sido encontrada inexacta, falsa, o que ha cambiado de forma significada para autorizar un cambio en categoría.
Firma electronica del aplicante*
Fecha*
Month
Day
Year
Si alguien que no sea el aplicante completa esta aplicación, su información tiene que ser proporcionada.
Nombre de la persona completando o asistiendo con la aplicación
Relación al Aplicante
Firma del Asistente
Fecha
Month
Day
Year
Teléfono (día)
Teléfono (noche)

Aplicación para Recertificación